【病史】

　　81岁男性，因“间断心悸1年，加重1月”就诊。

现病史

　　患者1年前无明显诱因出现心悸，自数脉律不齐，频率约70～80次/分，自觉无漏跳感，无胸闷、胸痛，无头痛、头晕，无咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐，症状持续约半小时后自行缓解，未予重视。近1年间，患者上述症状间断发作，每1～2周发作1次，多于白天发作，性质、持续时间、缓解方式同前。近1月内上述症状发作频繁，平均1周内1～2次，伴头痛、头晕，持续时间较前延长，多持续1小时，休息后自行缓解。1周前就诊于我院门诊，行心电图示房性期前收缩，予以琥珀酸美托洛尔缓释片47.5 mg每天口服控制心室率等药物治疗，症状缓解不明显。

既往史

　　陈旧性结核性胸膜炎40年，已治愈；慢性阻塞性肺疾病5年；高脂血症4年，间断应用阿托伐他汀降脂治疗；高血压病史1年余，先后应用氯沙坦、苯磺酸氨氯地平降压，控制在140/90 mmHg左右；4月前行右眼人工晶体置换术。

个人史

　　吸烟60余年，平均20支/日，未戒烟。无药物过敏史。

【体格检查】

　　体温36.2℃，脉搏60次/分，呼吸20次/分，血压138/87 mmHg。全身浅表淋巴结无肿大。双肺呼吸音粗，双肺底可闻及少量爆裂音。心界不大，心率60次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛，肝脾肋下未及，双下肢不肿。

【实验室检查】

血常规

　　白细胞绝对值5.56×109/L，中性粒细胞相对值53.2%，红细胞绝对值4.61×1012/L，血红蛋白140 g/L，血小板绝对值170×109/L。

生化全项

　　丙氨酸氨基转移酶（ALT) 108 U/L，天门冬氨酸氨基转移酶（AST）16.6 U/L，尿素氮（BUN）5.3 mmol/L，肌酐(Cr) 65.1 μmol/L，葡萄糖（GLU）4.83 mmol/L，尿酸（UA）332.5 μmol/L，甘油三酯（TG）0.65 mmol/L，总胆固醇（TC）3.29 mmol/L，低密度脂蛋白（LDL-C）1.46 mmol/L，高密度脂蛋白（HDL-C）1.23 mmol/L，血钾4.55 mmol/L，血钠145 mmol/L，血氯106 mmol/L。

　　甲状腺功能、凝血象、D-二聚体均正常。

【辅助检查】

心电图

　　入院时心电图示窦性心律（图1）。

胸片

　　右上肺多发高密度，双上肺间质性改变？心影外形增大（图2）。

超声心动图

　　主动脉瓣退行性变伴少量反流（图3）。

【诊断】

　　心律失常

　　房性期前收缩

　　阵发性心房纤颤？

　　高血压病3级（极高危）

　　高脂血症

　　慢性阻塞性肺疾病

　　陈旧性结核性胸膜炎

　　右眼人工晶体置入状态

【诊疗经过】

　　患者住院期间无明显诱因出现心悸，行心电图检查示心房纤颤（图4），心室率约110次/分。予以去乙酰毛花苷注射液0.2 mg 入壶、酒石酸美托洛尔片25 mg 口服控制心室率对症治疗。患者心悸症状缓解，并自行恢复窦性心律，故考虑诊断为阵发性心房纤颤。

建议给予抗凝治疗，鉴于患者年龄较大，合并症多，经家属协商同意应用达比加群酯胶囊110 mg 一天2次口服抗凝治疗。行HOLTER检查示：窦性心律，阵发心房纤颤，频发室上性期前收缩，阵发房性心动过速（伴差异性传导），ST段改变，平均心率61次/分，最低心率50次/分，最高104次/分。给予琥珀酸美托洛尔缓释片23.75 mg每天口服控制心室率治疗。同时患者无射频消融禁忌证，建议行射频消融治疗，但患者及家属表示暂不愿行射频消融治疗。故继续予以达比加群酯胶囊110 mg一天2次口服抗凝、琥珀酸美托洛尔缓释片23.75 mg每天口服控制心室率、缬沙坦氨氯地平片80 mg/5 mg每天口服降压治疗。

【讨论】

　　结合该患者病史及心电图表现，考虑诊断为阵发性心房纤颤明确。对于心房纤颤的治疗，根据2014年3月28日美国心脏协会（AHA）、美国心脏病学会（ACC）、美国心律学会（HRS）和美国胸外科学会（STS）联合发布的《2014年心房颤动患者管理指南》，分析如下：

　　1. 关于抗凝治疗指证：为评估非瓣膜性房颤患者的卒中风险，新指南推荐了更全面的CHA2DS2-VASc评分代替CHADS2评分。与CHADS2评分相比，CHA2DS2-VASc评分分数范围更广（0～9分），包含了更多的危险因素（女性、年龄65～74岁和血管病变）。CHA2DS2-VASc评分有助于更好的评估风险，尤其是对于低危人群。本例患者CHADS2评分为2分，CHA2DS2-VASc评分为3分，有抗凝指证。

　　2. 关于抗凝药物的选择：之前的指南中推荐的抗凝剂只有华法林，新版指南将新型抗凝药也列入了推荐范围内。指南推荐，既往卒中、短暂性脑缺血发作（TIA）或CHA2DS2-VASc评分≥2分非瓣膜性房颤患者均可应用新型口服抗凝药。本例患者因高龄，长期监测国际标准化比值（INR）较困难，故建议给予新型口服抗凝药——达比加群抗凝治疗。

　　3. 新指南中射频消融在房颤治疗中发挥着越来越重要的作用，特别是在症状非常明显的患者中可作为主要治疗方法。对于症状反复发作的阵发性房颤患者，临床医生在权衡药物和导管消融治疗利弊后，在抗心律失常药物治疗前进行导管消融治疗是一个合理的初始心律控制策略（证据级别B）。本例患者虽为高龄，但一般状态良好，心功能正常，且根据Holter结果提示基础心率偏慢，应用抗心律失常药物相对受限，故建议射频消融治疗。但因患者及家属拒绝，遂予抗凝及控制心室率治疗，患者症状好转后出院。